经皮肾脏支架介入治疗患者行非心脏手术抗血小板治疗的困惑与思考

1中都国自然科学总目学院，北京康宁所学院，发展中国家心心肌病中都心，阜外诊所总目 100037；2中都南所学校湘雅二诊所总目，九江 410011；3南京医总目所学校第一原为诊所总目 210029；4佛罗里达所学校原为Shands诊所总目，盖恩特尼 32608，American

国际间学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮冠状背动脉介入疗法（percutaneous coronary intervention, PCI）能快速合理地解决冠状背动脉狭窄的相关弊端，改善病症，已成为疗法冠状背动脉粥样增生性瓣膜病的关键手段。这些PCI病征大大部分只需激活铰链，并在忍术后同样来进在行效粒细胞疗法。总计，多达1/5的PCI病征似乎只必须在忍术后两年内给与非瓣膜开刀 。此时，疗法开发团队将面临两难抉择：一总体，如果停顿效粒细胞疗法，里外开刀期铰链内溃疡和心心肌妨碍事件的有效性减小；另一总体，再次来进在行效粒细胞疗法，要面临开刀中风减小等弊端，在某些开刀（如神经外总目开刀）甚至似乎致命。这些给与效粒细胞疗法的病征在来进在行其他非瓣膜开刀时如何废除效凝管理机构等一系列弊端给护士造成巨大过关斩将，本文从一般而言几个总体来进在行综述。

1 铰链内溃疡

铰链内溃疡是一种非常轻微的中风，可造成冠状背动脉封闭，病征可出现心绞痛、高血压、哮喘、急性冠状背动脉肉瘤甚至死亡等请注意现。根据溃疡小时不尽相同，铰链内溃疡可可分急性（铰链激活后24 h内）、亚急性（铰链激活后30 d内）、早期（铰链激活后1年）和却是早期（铰链激活后1年以上）合称类。对于臀钛铰链而言，铰链内溃疡一般而言为急性，多发于激活后24~48 h ；而对于类固醇下手铰链而言，铰链内溃疡多为亚急性，少数为早期或却是早期 。总体而言，大部份数铰链内溃疡为急性或亚急性，铰链内溃疡的患病率在1年内约为1%，1年后每年患病率约0.2%，其特异性大部份与一般而言几个总体有关：① 与开刀相关的促溃疡及促炎状况；② 铰链内皮覆盖不实际上；③ 效粒细胞疗法中都断；④ 急性冠状背动脉肉瘤的制约；⑤ 开刀转换制约 。

2 效粒细胞及效凝疗法的惯用类固醇

冠状背动脉粥样增生性瓣膜病病征PCI后多来进在行三门效粒细胞疗法（dual antiplatelet therapy, DAPT），还包括萘、P2Y12细胞遗传物质效凝血、粒细胞蛋白底物Ⅱb/Ⅲa细胞遗传物质抑有效成分等类固醇。关于效粒细胞疗法的研究成果可追溯至1977年，研究成果者运用于忍术前萘联合忍术后华法林的方式而 。大部分病征在三门的并重可新增为新添效粒细胞疗法。与DAPT来得，新添效粒细胞疗法可降来得高铰链内溃疡标准差，但中风事件患病率似乎减小，只必须加以为重 。常见的效粒细胞和效凝类固醇还包括一般而言多种类型（请注意1）。

2.1 效粒细胞类固醇

2.1.1 非甾体类效炎药

非甾体类效炎药，如萘，起初是流在行病学惯用的解热镇静剂，其后推测萘能消除内层氧化底物代谢物，导致内层氧化底物失活，具有效粒细胞凝聚的功用。惯用于心脑心肌营养妨碍的一级预防和二级预防，是迄今DAPT中都的主要本品。

2.1.2 P2Y12细胞遗传物质效凝血

P2Y12细胞遗传物质效凝血是DAPT中都的关键类固醇，主要还包括吲哚并类和非吲哚并类。主要特异性是消除转移底物丝氨酸与粒细胞细胞遗传物质相辅相成，消除转移底物丝氨酸介导的蛋白底物Ⅱb/Ⅲa酶的诱导，从而达到消除粒细胞周里外的功用。其中都，吲哚并类代请注意人类固醇有氟联赛杯皮特、普拉皮特、噻氟匹定；非吲哚并类代请注意人类固醇有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 粒细胞蛋白底物Ⅱb/Ⅲa细胞遗传物质抑有效成分

这唑可与粒细胞请注意面会的蛋白底物Ⅱb/Ⅲa细胞遗传物质相辅相成，堵塞纤维蛋白原、VWD遗传物质和其他有黏性的分子会与受点相辅相成，从而达到消除粒细胞周里外，尽量减缓溃疡的目的。代请注意人类固醇有依替巴肽、替罗非班、阿昔单效等。

2.1.4 粒细胞酚类底物Ⅲ抑有效成分

此唑效真菌粒细胞内酚类底物的活性，减小粒细胞内层磷酸丝氨酸浓度，消除粒细胞周里外和释放反应以，造就效粒细胞功用。代请注意人类固醇奥尔恩他静脉注射。

2.2 效凝类固醇

除上述效粒细胞疗法类固醇外，少数PCI病征只必须在效粒细胞疗法的并重运用于效凝药。如重组瓣膜病，激活钛瓣膜只必须同时运用于华法林等钙K拮效剂；若重组心房颤动，只需运用于达比加群等非钙K拮效剂；大部分PCI病征里外开刀期还只必须运用于人肝细胞有效成分或其他较长效类固醇来进在行连接线疗法；大部分内总目系统设计新改型效凝类固醇等。这些减小了里外开刀期管理机构的复杂性，护士只需掌握不尽相同类固醇的特点，以受限制精准化管理机构的只必须。

2.2.1 钙K拮效剂

钙K拮效剂通过消除钙K在肝多肽凝血遗传物质Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ造就效凝功用，对已经多肽的凝血遗传物质无并不需要消除功用，必须等这些遗传物质在肝细胞能量消耗后才能造就效凝功用，故起效速度慢，服药后不间断小时过长。代请注意人类固醇有华法林、苯丙香豆素、麦芽糖氰香豆素等。

2.2.2 非钙K拮效剂类静脉注射效凝剂

这唑是近年来较为新改型的静脉注射效凝剂，在急性冠状背动脉肉瘤病征可用于给与PCI后的心房颤动疗法。代请注意人类固醇有达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、比伐卢定等。达比加群与凝血底物的纤维蛋白特异位点相辅相成，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，堵塞了凝血瀑布级联反应以及溃疡。比伐卢定通过与凝血底物催化位点及阴离子外相辅相成位点引发酪氨酸相辅相成，并不需要消除凝血底物的活性，从而达到效凝功用，其功用可逆。

2.2.3 Xa遗传物质抑有效成分

该唑可分Xa遗传物质并不需要抑有效成分（代请注意人类固醇利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和间接抑有效成分（代请注意人类固醇磺达肝唐朝人）两大类。其中都，Xa遗传物质并不需要抑有效成分利伐沙班消除Xa介导的凝血底物原转化为凝血底物的每一次，从而造就效凝功用，对粒细胞周里外没并不需要功用。Xa遗传物质间接抑有效成分磺达肝唐朝人通过非常必须性与效凝血底物Ⅲ可逆相辅相成，产生构象改变，效真菌Xa遗传物质活性，促使凝血级联反应以，从而消除凝血底物转变成和溃疡缩小。

2.2.4 比如说人肝细胞和来得高分子会人肝细胞

人肝细胞的效凝功用主要有一般而言三总体：首先提升效凝血底物Ⅲ与凝血底物的亲和性，加速凝血底物失活；其次消除粒细胞的周里外黏附；再次刺激心肌内膜释放效凝和纤溶物质。

3 合理性及有效性

铰链内溃疡是铰链激活忍术后轻微的中风，可导致ST段抬很来得高改型哮喘甚至死亡。而运用于萘和P2Y12细胞遗传物质效凝血来进在行DAPT可显著降来得高铰链内溃疡有效性。研究成果证实萘对多种心脑心肌性营养妨碍（还包括冠状背动脉粥样增生性瓣膜病、较长暂性脑缺血发作、脑卒中都等）具有一级预防和二级预防功用。一项设为376亦然的随机结果表明对照试验研究成果了萘或萘联合双嘧达桑对比安慰剂的流在行病学特性，结果指出萘能显著减缓忍术后哮喘的患病率 。另一项研究成果对比了PCI病征运用于和没运用于萘的生存率，结果指出运用于萘病征的开刀病死率和脑卒中都患病率降来得高 。关于P2Y12细胞遗传物质效凝血，一般非常必须氟联赛杯皮特与萘联用。一项随机结果表明对照研究成果设为1 020亦然在行冠状背动脉铰链激活忍术病征，对比萘联合氟联赛杯皮特或噻氟匹定的有效性，结果指出氟联赛杯皮特组的妨碍事件（还包括大中风、粒细胞减缓、中都性粒细胞减缓等）患病率显著来得少于噻氟匹定组 。

反之，如果在冠状背动脉铰链激活病征过早停运DAPT中都的一种或两类改型固醇，铰链内溃疡的患病率减小。有研究成果设为5 018亦然铰链激活病征，结果指出与不间断DAPT组来得，中都断疗法组的心心肌妨碍事件患病率显著减小 。

4 效粒细胞疗法用时

学忍术界关于DAPT用时的争论一直存在。有研究成果指出与12个年初疗法来得，6个年初疗法在主要起点事件（死亡、哮喘、铰链内溃疡等）总体差异性没生物学含意 ；另有研究成果指出6~12个年初的疗法似乎是合适的，病征并没从来得经常性的疗法中都显着获利 ；还有研究成果指出与12个年初的DAPT来得，30个年初的DAPT在铰链内溃疡、主要妨碍心心肌事件、脑心肌事件等总体具有占有优势 ；甚至有研究成果指出大部分病征似乎只必须来得长小时乃至献身DAPT 。随着新改型效粒细胞类固醇和新类固醇涂层铰链的问世，PCI忍术后的最佳效粒细胞疗法用时也在不断来得新。

4.1 臀钛铰链

American瓣膜病该协会/American瓣膜协会的概要指出，在稳定性缺血性瓣膜病病征，提拔臀钛铰链激活后应以仅仅来进在行1个年初DAPT，且中风有效性不很来得高和DAPT后无显着中风的病征，加长DAPT用时是合理的 。

4.2 类固醇下手铰链

欧洲瓣膜病该协会概要提拔类固醇下手铰链激活后给以6~12个年初的DAPT，American瓣膜病该协会/American瓣膜协会则提拔类固醇下手铰链激活其后进在行12个年初的DAPT 。在流在行病学实际系统设计中都，类固醇下手铰链激活病征应以仅仅废除6个年初以上的DAPT。但是长小时DAPT会导致中风有效性减小，进而导致病征病死率减小，故流在行病学上组织起来了多项临床流在行病学研究成果，以探索类固醇下手铰链激活后DAPT最佳用时。2014年，有研究成果设为9 961亦然病征，探索了类固醇下手铰链的DAPT用时，结果指出，与12个年初的DAPT来得，30个年初的DAPT能降来得高铰链内溃疡、轻微妨碍心脑心肌事件和哮喘的患病率 。但是随着第二代类固醇下手铰链的系统设计，有研究成果设为3 119亦然激活类固醇下手铰链的病征，对比3个年初和12个年初DAPT的特性，结果指出3个年初DAPT具有一定占有优势，两者主要起点事件（全因死亡率、哮喘、卒中都和大中风）的患病率差异性无生物学含意，铰链内溃疡的有效性差异性也无生物学含意，对于第二代类固醇下手铰链，忍术后较经常性DAPT安全合理，非常减小心心肌妨碍事件的患病率 。

4.3 开刀治疗开刀

对于急性冠状背动脉肉瘤病征，即使系统设计臀钛铰链，其DAPT也要延续到忍术后12 个年初；而运用于类固醇下手铰链的病征，除非轻微中风，否则仅仅只需系统设计12个年初DAPT ，此时，若因开刀只必须过早停运效粒细胞疗法，似乎会造成了铰链内溃疡，从而导致哮喘，其病死率为50%或来得很来得高。因此欧洲和American的概要提拔对急性冠状背动脉肉瘤病征来进在行12个年初以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳用时仍存在争议性，但迄今有关研究成果主要分较经常性疗法（3个年初或6个年初）和经常性疗法（12个年初或来得长）两大类。为了来得好地执在行者疗法用时，ESC2017年关于DAPT的概要来得新中都提拔运用于PRECISE‑DAPT和DAPT总分系统（请注意2）。运用于PRECISE‑DAPT总分系统时，按照图1中都各流在行病学指标画垂直线得到适当分值，相加得总分。若局数

5 中风

在DAPT每一次中都，最主要的中风就是中风。其引发频率和轻微性在一定某种程度上与效凝疗法的强度及病征的机体反应以有关。病征的危险因素所还包括：年龄≥65岁，既往有中风近代史、很来得高血压等。除了开刀相关的中风，与护士转换密切相关的椎管内中风或深静脉穿刺血肿，往往可造成了轻微中风。一般而言，椎管内不应以废除于给与DAPT的病征，似乎在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等转换减小中风或血肿的有效性 。确只需来进在行椎管内，应以经疗法开发团队谨慎评估，非常必须合理的服药及连接线疗法方式而，以策安全。另一个关键中风是溃疡，还包括铰链内溃疡、哮喘、脑卒中都等。病征很来得高危因素所还包括：高血压、慢性肾病、铰链内溃疡近代史、脑卒中都近代史、复杂多支水肿、急性冠状背动脉肉瘤等。上述PCI病征在给与外总目开刀时只必须评估中风及溃疡有效性，根据开刀类改型、危险因素所、是不是开刀治疗等状况，微调效粒细胞疗法方式而。

6 里外开刀期效凝药的停运及连接线管理机构

一般而言，DAPT可在里外开刀期安全运用于，但针对某些中风有效性很来得少于铰链内溃疡有效性的开刀（如开刀、眼总目开刀、神经外总目开刀等），只必须较经常性停顿DAPT，改用其他方法效凝。总体而言，非瓣膜开刀的中风有效性可可分却是很来得高危、很来得高危、中都危、来得高危、却是来得高危五类（请注意3），里外开刀期只需根据不尽相同非瓣膜开刀中风有效性，规章适当服药或连接线疗法要求书 。

6.1 心肌类开刀

冠状背动脉铰链激活病征给与心肌类开刀时是不是中都断DAPT面临一系列过关斩将，担心主要源自效粒细胞类固醇减小中风有效性。但有研究成果指出在背背动脉内膜剥脱忍术病征，忍术前运用于萘能降来得高脑卒中都有效性 。American神经病学该协会和American胸总目护士该协会的概要提拔在背背动脉内膜剥脱忍术病征运用于萘。若病征对萘感冒，可用氟联赛杯皮特替代。若病征其他胸部有背动脉粥样增生斑块，可运用于其他类固醇或联合本品来进在行心心肌事件的二级预防，此时应以根据DAPT或新添疗法适应以证重新考虑运用于何类改型固醇 。

6.2 神经外总目开刀

在某些神经外总目开刀中都，一旦中风可导致灾难性恶果，如颅内压增很来得高、颅内血肿、冠心病、中都枢性呼吸循内层衰竭、脑病流在行病学危象等，故除非开刀中风有效性非常大，一般萘和P2Y12细胞遗传物质拮效剂（氟联赛杯皮特）都停运。效粒细胞类固醇是不是会减小脑中风患病率，导致血肿进一步缩小，进而制约病征生存率尚存争议性：有研究成果指出效粒细胞疗法脑中风的患病率减小5倍，还有研究成果指出效粒细胞疗法不制约脑中风病征的生存率 。故仍只需很来得高密度的循证自然科学结论来指导此类病征的效凝管理机构。对于可逆性效粒细胞类固醇，一般服药3~5个半衰期即可；对于不可逆性效粒细胞类固醇，粒细胞动态的趋于稳定只需回头新生粒细胞离开外周血中都，故小时过长，可以施打粒细胞以改善其动态。至于效粒细胞疗法何时趋于稳定只需针对病征铰链激活状况重新考虑，如果脑中风病征早先最较长疗程的效粒细胞疗法（如铰链激活在6个年初内），要求忍术后根据具体方法检查确定血肿稳定后即刻趋于稳定，最稍晚不可超过1周。如果脑中风引发时已启动最较长疗程效粒细胞疗法，忍术后效粒细胞疗法的趋于稳定可以适当延后，但也不可超过2周。

6.3 眼总目开刀

眼总目开刀依据胸部及忍术式不尽相同中风有效性也不尽相同。以溃疡开刀为亦然，其中风有效性比较较来得高，即便如此，对于给与DAPT病征，也应以考虑推迟开刀至最较长DAPT周期就此结束。2012年American胸总目护士该协会的概要提拔，对于长须给与溃疡开刀的病征，如果忍术前静脉注射萘，里外开刀期可再次系统设计；对于经常性运用于氟联赛杯皮特等效粒细胞类固醇的病征，服药后铰链内溃疡和急性心心肌事件有效性增很来得高，只必须针对开刀胸部、开刀中风有效性、溃疡有效性等因素所来进在行综合考虑 。

6.4 口腔总目开刀

大部份数给与口腔开刀的病征可安全系统设计萘，可在里外开刀期再次运用于。新近有研究成果指出口腔小开刀在里外开刀期再次DAPT中风可控，提拔再次效粒细胞疗法 。如果开刀区域很大，中风有效性很来得高，护士只需注意中风似乎给心包管理机构造成的过关斩将，此时要求医护开发团队共同发请注意意见病征的疗法方式而。

6.5 其他非瓣膜开刀

对于其他非瓣膜开刀，只必须根据病征中风、凝血有效性非常必须合适的效凝方式而。要求此类病征在启动最较长的DAPT后再来进在行非瓣膜全案开刀。参照请注意3，如果病征开刀中风的有效性较很来得高，提拔对臀钛铰链激活者废除仅仅4~6周的DAPT，而类固醇下手铰链则只必须仅仅6个年初疗法；如果病征开刀中风的有效性较来得高，不管铰链的各类改型改型如何，一般要求来进在行12个年初的DAPT。

6.6 开刀治疗开刀

开刀治疗开刀都应以该视为中风很来得高危开刀，如果病征DAPT最较长疗程（钛臀铰链4~6周、类固醇下手铰链6个年初）并没就此结束，那么必须对再次或停顿效粒细胞疗法的有效性/获利来进在行评估，如果病征服药小时没达到上述提拔标准，似乎只必须在服药的同时施打粒细胞，以预防忍术后大中风等中风 。

6.7 服药小时及连接线管理机构

疗法开发团队经过发请注意意见，如指出病征忍术前只必须停顿某些效粒细胞类固醇，具体服药小时如下：① 萘一般忍术前5~7 d服药。② 氟联赛杯皮特一般忍术前5 d服药，普拉皮特一般忍术前7 d服药，替格瑞洛一般忍术前2~3 d停运 。如忍术前氟联赛杯皮特已停运，应以在开刀就此结束后即刻趋于稳定运用于。如果忍术后中风已停顿，可即刻给以300 mg负担剂量的氟联赛杯皮特。在病征存在铰链内溃疡等很来得高危有效性时，有研究成果提拔忍术后负担600 mg氟联赛杯皮特，以缩较长起效小时 。③ 以替罗非班为代请注意人的粒细胞蛋白底物Ⅱb/Ⅲa细胞遗传物质抑有效成分半衰期较长（1.5~2.0 h），故服药小时不长。有研究成果停运氟联赛杯皮特后非常必须替罗非班来进在行连接线疗法，但因没拮效剂也要注意中风减小的有效性 。④ 北岸洛他静脉注射为代请注意人的内层磷酸丝氨酸酚类底物酪氨酸抑有效成分，可逆性消除粒细胞周里外，半衰期约为21 h，可忍术前3~5 d开始停运。⑤ 效粒细胞疗法连接线要求书。2018年，境外有语言学家就冠状背动脉铰链激活病征给与非瓣膜开刀时来进在行DAPT的连接线管理机构来进在行系统评价 ，在设为的研究成果中都，连接线疗法的方式而截然不同，还包括服药急于、连接线疗法时长、忍术前开刀小时等。其中都连接线运用于的类固醇还包括：粒细胞蛋白底物Ⅱb/Ⅲa细胞遗传物质抑有效成分、来得高分子会人肝细胞、比如说人肝细胞。基于研究成果较小的样本量和研究成果各类改型改型（多为回顾性研究成果）所限，笔记指出研究成果的结论密度分级却是来得高。除上述境外语言学家的华盛顿邮报，国内长海诊所也有语言学家来进在行如下提拔 ：连接线要求书1，忍术前5~7 d停运DAPT（萘和氟联赛杯皮特），非常必须来得高分子会人肝细胞来进在行连接线疗法（皮射，2次/d），忍术晨停运来得高分子会人肝细胞。忍术后若无活动性中风，可于当日在行人肝细胞效凝，或忍术后2~3 d系统设计来得高分子会人肝细胞效凝。DAPT的趋于稳定急于一般回头病征能静脉注射类固醇时开始，逐步加量，最后停运人肝细胞或来得高分子会人肝细胞。连接线要求书2，忍术前5~7 d停运DAPT（萘和氟联赛杯皮特），非常必须奥尔恩他静脉注射来进在行连接线疗法（100 mg静脉注射，2次/d），至忍术前2 d，同时加用来得高分子会人肝细胞（同样剂量皮射，2次/d），忍术前12 h服药。忍术后若无显着活动性中风，可于忍术后24 h趋于稳定来得高分子会人肝细胞疗法，24~48 h趋于稳定氟联赛杯皮特静脉注射，72 h趋于稳定萘静脉注射。

总之，由于病征开刀各类改型改型、已废除DAPT状况、中风有效性等因素所不一而同，只必须依此状况监控病征的国际间标准化比值、凝血底物原小时、诱导大部分凝血底物原小时、凝血底物小时、溃疡弹意图等指标，综合判定病征的粒细胞动态和凝血状况，由此规章个体化连接线方式而。

7 总 结

PCI病征如果给与全案非瓣膜开刀，提拔根据铰链各类改型改型启动最较长DAPT后再来进在行全案开刀。对于臀钛铰链，其最较长三门效粒细胞疗程为4~6周，对于类固醇下手铰链，最较长疗程为6个年初。如果疗法开发团队经过评估非瓣膜开刀的中风有效性过大，只必须服药，可按照适当的要求书停运效粒细胞疗法的相关类固醇，并来进在行合适的连接线疗法，忍术后择机趋于稳定DAPT。